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EPREUVE DE DOSSIERS           partie numéro 2
DOSSIER N°:   4
ENONCE

  Madame A, 30 ans, rentre de vacances  après un séjour à San Francisco.
  Quelques heures après son retour, elle se plaint d'une douleur basi thoracique
  gauche et d'une dyspnée de début brutal. En raison de ce voyage, son médecin
  traitant évoque la possibilité d'une embolie pulmonaire et l'adresse aux
  urgence de l'hôpital. L'interrogatoire de cette patiente vous apprend qu'elle
  bénéficie depuis 5 ans d'une contraception par Stédiril. A l'âge de 18 ans,
  elle a présenté une thrombose veineuse surale, alors qu'elle portait une
  attelle pour entorse grave de la cheville, malgré une prophylaxie par Lovenox,
  4000 u 1 fois/jour. Depuis la puberté, elle doit prendre un traitement
  anti-comitial par Alepsal (phénobarbital) en raison d'une comitialité
  temporale idiopathique. Elle est bien équilibrée avec ce traitement (plus de
  crises depuis de nombreuses années).
  En dehors de la dyspnée, l'examen clinique est normal.
  La pression artérielle est à 80 - 120 mmHg, le pouls à 85 par minute.

QUESTION n°:   1

  Dans l'immédiat, quels examens complémentaires pouvez-vous demander pour
  confirmer l'hypothèse diagnostique soulevée ? Pour chacun d'entre eux,
  discutez leur intérêt et leurs limites.

QUESTION n°:   2

  Le diagnostic d'embolie pulmonaire de moyenne importance a été confirmée par
  les examens complémentaires. Le bilan biologique général que vous avez réalisé
  ne montre pas d'anomalie significative. Notamment l'hémogramme et le bilan
  d'hémostase donne : hémoglobine 14.4 g/dL ; leucocytes 7.2 x G/L ; plaquettes
  350.G/L, taux de prothrombine (TP) 85 % ; TCA 31 s (témoin 35 s).
  Vous planifiez le traitement antithrombotique qu'il est nécessaire de
  prescrire. Pour chacunes des solutions thérapeutiques possibles, décrivez-en
  les avantages et les inconvénients. Indiquez le nom du médicament, les doses,
  la voie d'administration, et le cas échéant les modalités de la surveillance
  biologique.

QUESTION n°:   3

  Au huitième jour du traitement, l'INR est à 1.5 malgré 30 mg de fluindione
  (1 cp et demi de préviscan). 
  Cette relative résistance au médicament était-elle prévisible ?

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EPREUVE DE DOSSIERS           partie numéro 2
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QUESTION n°:   5

  En raison de cette résistance, l'héparinothérapie est prolongée. Dix jours
  après le début du traitement, alors que les signes cliniques pulmonaires
  avaient disparus, la patiente se plaint d'une douleur au mollet gauche. Un
  examen écho-doppler révèle une thrombose des veines jumelles qui n'existait
  pas à l'entrée de la patiente. Le contrôle du traitement héparinémique
  témoigne pourtant d'un équilibre correct. L'hémogramme montre :
  hémoglobine 14.2 g/dL ; leucocytes 6.4 G/L ; plaquettes 120 G/L.
  Que vous évoque cet évènement ? Quelle est la conduite à tenir ?

QUESTION n°:   6

  Moyennant un traitement adéquat, tout s'est finalement bien passé. Il y a
  maintenant 2 mois que la patiente est rentrée de vacances. Le traitement
  anticoagulant est équilibré avec 40 mg de fluindione. Afin de trouver une
  explication possible à cette histoire clinique et de prendre le cas échéant
  des mesures de prévention adaptées (la patiente à 2 soeurs de 20 et 18 ans),
  vous planifiez un bilan de thrombophilie.
  Ce bilan est-il justifié ?
  Quel est le meilleur moment pour planifier le bilan ?
  Indiquez par ordre de fréquence décroissant les anomalies que pourrait présenter
  la patiente et que vous allez devoir donc rechercher ?

QUESTION n°:   7

  Votre enquête n'a rien donné. Votre patiente envisage un voyage au Vietnam
  pour ses prochaines vacances, alors que le traitement par fluindione
  (previscan) est arrêté depuis 3 mois.
  Quels conseils lui donnez-vous concernant sa contraception ?

QUESTION n°:   8

  Quels conseils de prévention (vis à vis de la maladie thromboembolique) lui
  prodiguerez-vous pour son voyage au Vietnam ?

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